Návrat do Alma Ata

Debata o zdravotní péči v Indii by se měla vrátit ke 40 let staré deklaraci, která přisuzuje ústřední roli místnímu zdravotnickému pracovníkovi.

indický zdravotnický systém, vládní nemocnice, soukromé nemocnice, nejlepší nemocnice v Indii, ministerstvo zdravotnictví, rozpočet pro zdravotnictví, lékařská rada Indie, niti aayog, národní zdravotní miseSoukromý sektor by měl podléhat předpisům založeným na kritériích primární péče. (Zdroj: Soubor Foto)

Krize zdravotní péče v Indii vyvolala politickou debatu s argumenty ve prospěch a proti veřejnému a soukromému sektoru. S.N. Mohanty („Opravování zdravotnictví“, IE, 11. listopadu) velmi dobře shrnuje argumenty obou stran. Dochází k závěru, že je potřeba navrhnout systém veřejného zdravotnictví podle nové architektury. Jaká by měla být nová architektura?

Tato debata se týká samotných lékařů a nemocnic s nepochybným přijetím dominantního euroamerického modelu zdravotní péče zaměřeného na nemocnice, který byl vyvinut na konci 19. a počátku 20. století. Tento systém je fata morgána, za kterou se většina zemí honí od 50. do 60. let a nyní se jejími ikonami staly firemní nemocnice.

Před čtyřiceti lety nebyla lékařská a nemocniční zdravotní péče mezinárodně uznávána jako žádoucí ani proveditelná. Deklarace z Alma Aty o zdraví pro všechny z roku 1978 stanovila široký soubor principů nazývaných přístup primární zdravotní péče (PHC). Zaměřila se na multidimenzionální, meziodvětvovou zdravotní péči, která měla být zpřístupněna nejblíže domovu. Vyžadovalo to, aby technologie byla jednoduchá a levná a přitom efektivní a bezpečná. Primární péče se sekundární a terciární úrovní, která rovněž přejímá principy primární péče, byla navržena jako centrum tohoto systému. To neznamená služby nižší sekundární/terciární úrovně, ale znamená to, že musí být cenově dostupné a přístupné s využitím technologií, které poskytují jádro dostupných zdravotních znalostí bez zbytečných ozdůbek. Decentrování nemocnic znamená, že poskytovatelé primární zdravotní péče jsou ve vedoucí pozici, aby určili místní priority pro zdraví lidí a druh služeb, které jednotliví pacienti potřebují – podobně jako rodinný lékař. Zkušenosti zdravotnických systémů ve Spojeném království a Thajsku – které přidělují tuto roli strážce primárním zdravotnickým pracovníkům – ukazují, že tento přístup vytváří racionálnější, dostupnější a komplexnější systémy zdravotní péče.



Ve jménu primární péče se v našem veřejném systému vyvinula síť služeb primární úrovně s různou mírou účinnosti napříč státy. Avšak s dohlížením na lékaře a instituce zaměřené na myšlení došlo ve většině států od 90. let 20. století k úplnému zneškodnění různých poskytovatelů zdravotní péče na primární úrovni. Mužský víceúčelový pracovník (MPW) byl vyřazen a pomocná sestra-porodní asistentka (ANM) byla z velké části zbavena kvalifikace – ztratila své dovednosti související s porodem kvůli institucionalizaci porodů a z velké části se stala úřednicí. Dai, tradičně kvalifikovaný poskytovatel zdravotních služeb pro matky a děti na komunitní úrovni, byl delegitimizován. Nový přírůstek, ASHA (Akreditovaný aktivista v oblasti sociálního zdraví), je považován za komunikátora a mobilizátora, nikoli jako někoho s praktickými klinickými dovednostmi.

Kvalifikovaní poskytovatelé zdravotní péče, kteří nyní zasahují do venkovské a městské chudiny, jsou poskytovatelé alopatické léčby v soukromém sektoru jhola-chhaap, kteří pro ni nemají žádné formální školení. Spolu s chemikem jsou tváří soukromého sektoru, který využívá více než 50 procent případů onemocnění.

Návrhy v Národní zdravotní politice (NHP) 2017, jako je vytvoření kádru veřejného zdraví, zavedení překlenovacího školení sester a AYUSH praktiků jako středních praktiků na primární úrovni, přepracování regulačního mechanismu a kurikula lékařského vzdělávání, a podpora lékařského pluralismu jsou vítanými opatřeními pro jejich potenciální příspěvek k provádění primární zdravotní péče. Pro smysluplné výsledky je však zapotřebí zásadní změna myšlení. NHP 2017 slibuje velkou část veřejných výdajů pouze na primární péči, ale je navržen jako roztříštěné kousky schémat a programů, stále častěji pouze pro screening a doporučení. Pojištění financované krytí zajistí pouze sekundární a terciární služby z veřejného a soukromého sektoru. To krizi jen prohloubí.

Udělat z primární úrovně hub znamená zvýšit kapacity lidí/komunit/domů pro sebepéči. To znamená, že od kádrů primární úrovně se očekává, že nejen splní cíle zdravotních programů, ale že budou také reagovat na zdravotní potřeby pacientů/populací ve své oblasti. Praktici na střední úrovni by neměli být pouze kompromisními náhradami alopatických lékařů. Musí rozumět místnímu kontextu a vykonávat funkce veřejného zdraví na primární úrovni, posíleny silnými stránkami pečovatelské a holistické profese a systémů AYUSH.

ASHA, dai s tradičními dovednostmi a moderní hygienou, rekvalifikovaní ANM a pracovníci ICDS by měli společně tvořit multikvalifikovaný tým na úrovni vesnice. Návrat mužského MPW a vstup středního poskytovatele posílí meziodvětvovou spolupráci potřebnou pro zdraví. Do veřejného systému je třeba začlenit více lékařů přepracováním náborových postupů a zlepšením podmínek.

Nemocnice sekundární/terciární úrovně, veřejné i soukromé, musí být restrukturalizovány podle principů primární zdravotní péče. Velké množství experimentů, jako je nemocnice Jana Swasthya Sahyog (Bilaspur), Asociace venkovských chirurgů Indie, RUHSA (Vellore) a SEARCH (Gadchiroli), prokazuje životaschopnost racionálních a efektivních sekundárních a terciárních služeb. Ze zkušeností ze Srí Lanky a Thajska se lze také mnohému naučit. Soukromý sektor by měl podléhat předpisům založeným na kritériích primární péče. Zavedení všeobecného pokrytí zdravotní péče bude znamenat zvýšení finančních alokací, ale více prostředků samo o sobě nepomůže. Ani více stejných veřejných služeb. Návrh nové architektury vyžaduje diskusi o PHC verze 2.0.